Здравствуйте!
Размещённое накануне сообщение о возможных осложнениях гриппа вызвало вопросы наших читателей. Особенно популярный среди них: "Что такое миокардит, как он проявляется и как с ним бороться?" - Это и станет темой сегодняшней моей публикации.
Миокардит - это заболевание сердца, которое характеризуется активным воспалительный процессом в миокарде с некрозом и дегенерацией кардиомиоцитов; патоморфологическая картина при этом отличается от изменений, наблюдаемых, например, при инфаркте миокарда. Имеет место гибель клеток и фиброз. Воспалительная инфильтрация может быть представлена любым типом клеток иммунной системы, при этом гистологическая природа воспалительной реакции нередко указывает на этиологический фактор.. Принято считать, что вирусная инфекция является наиболее частой причиной миокардита, однако аналогичные изменения могут вызвать и другие инфекционные и неинфекционные факторы, воздействие которых приводит к воспалительной инфильтрации сердечной мышцы.
Разнообразны и проявления миокардита. Диагноз "миокардит" очевиден при наличии ярких и характерных признаков острой дисфункции сердца, которая возникла в прямой связи с вирусным заболеванием, но при "стертой" клинической картине диагностика миокардита представляет собой довольно сложную клиническую задачу.
Трудно назвать точные цифры заболеваемости миокардитом, так как в ряде случаев это заболевание протекает скрыто и поэтому не попадает в поле зрения врачей; его хроническая форма, в отсутствии лечения, может привести к дилатационной кардиомиопатии, которая манифестирует некоторое время (месяцы-годы) после начала заболевания.
Вирусные инфекции считаются самой частой причиной миокардитов в Европе и Северной Америке. Кардиальная патология, по оценкам некоторых экспертов, развивается в 5% всех случаев вирусных заболеваний; при этом клинически выраженное поражение сердца, согласно крупным многоцентровым исследованиям, наблюдается в 0,5—5,0% случаев.
На уровень заболеваемости миокардитом оказывают влияние факторы возраста и времени года. Частота миокардита высока у грудных младенцев, второй возрастной пик приходится на подростковый возраст.
Собственно воспаление сердечной мышцы может возникать от ряда различных воздействий, повреждающих кардиомиоциты. Вирусные инфекции считаются наиболее частой причиной возникновения миокардита.
Механизмы повреждения кардиомиоцитов при вирусных инфекциях активно исследуются: в настоящее время считается, что вирусы изменяют антигены, экспрессируемые кардиомиоцитами, - поэтому, помимо непосредственной репликации возбудителя, на эти клетки оказывает повреждающее воздействие постоянно текущая реакция клеточного иммунитета .
Вирусы Коксаки А и В, энтеровирусы и вирусы гриппа — наиболее частые этиологические факторы миокардита.
Клинические проявления миокардита очень разнообразны и зависят от степени дисфункции сердца и от природы этиологического фактора.
Вирусному миокардиту может предшествовать продромальная фаза с гриппоподобными симптомами, лихорадкой, болями в мышцах и суставах и высыпаниями. Между проявлением этих признаков и возникновением симптомов сердечной патологии может пройти от нескольких недель до нескольких лет.
Собственно поражение миокарда, как правило, проявляется в виде утомляемости, одышки, болей в груди и сердцебиения, иногда - обмороками. Эти симптомы объясняются недостаточной насосной функцией сердца и повреждением его проводящей системы.
При наличии сопутствующего перикардита боль в груди может быть связана с положением тела и с движениями.
В тяжелых случаях наблюдается острая недостаточность левого или правого желудочка, кардиогенный шок. Может развиться внезапная сердечная смерть.
При осмотре больного выявляются признаки сердечной недостаточности: тахикардия (в классических случаях она выражена больше, чем можно было бы объяснить лихорадкой), ритм галопа, а в более тяжелых случаях - периферические отеки и отёк лёгких. Размеры сердца обычно в пределах нормы. Может выслушиваться шум митральной регургитации. Иногда развивается фибрилляция предсердий. В некоторых случаях можно услышать шум трения перикарда.
Не существует специфических клинических признаков миокардита. Сочетание острого инфекционного заболевания и симптомов болезни сердца дает основание предположить миокардит.
ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография, определения уровня кардиоспецифических ферментов - вот минимальный необходимый объём обследования пациента.
Патологические признаки на ЭКГ наблюдаются часто в виде неспецифических изменений сегмента SТ и зубца Т. При рентгенографии органов грудной клетки выявляются признаки отека легочной ткани, тень сердца может быть увеличена. При эхокардиографии нередко обнаруживается дисфункция левого желудочка, причем это изменение может носить регионарный, а не диффузный характер. Неспецифические показатели воспаления: лейкоцитоз, повышенная скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок также помогают поставить диагноз.
Наличие острой вирусной инфекции подтверждается при анализе мазков из зева, кала, а также на основании серологических тестов крови. Иногда удается выделить возбудитель из жидкости, взятой из полости перикарда.
Среди более сложных методов исследования можно выделить толмосцинтиграфию миокарда, которая позволяет выявить активный воспалительный процесс.
Некоторые специализированные центры пропагандируют биопсию миокарда как основной метод диагностики.
Лечение миокардита проводится с целью:
- поддержания насосной функции сердца и снижения риска прогрессирования сердечной недостаточности,
- борьбы с аритмией,
- выявления и ликвидации причины болезни.
Общие поддерживающие мероприятия при миокардите включают постельный режим и ограничение физической активности. Эксперименты на животных ясно показали, что физическая нагрузка во время острого миокардита вредна; в период выздоровления надо рекомендовать больным ограничение занятий спортом. Это важно, учитывая, что многие пациенты, страдающие данным заболеванием, - молодые люди.
В острой фазе миокардита за состоянием больных необходимо тщательно наблюдать. При застойной сердечной недостаточности эффективно лечение диуретиками и ингибиторами АПФ, а также антикоагулянтная терапия.
В некоторых острых случаях наблюдается клиническая картина кардиогенного шока — при этом необходима адекватная интенсивная терапия.
Может возникать аритмия, требующая специфической терапии. Изредка появляется необходимость во временном или постоянном вживлении искусственных водителей ритма. Доказано, что после миокардита повышается риск внезапной сердечной смерти, особенно у молодых пациентов.
Специфическая терапия, направленная на причинный фактор, носит ограниченный характер. Поскольку в большинстве случаев миокардит развивается на фоне вирусных инфекций и в его основе лeжaт иммунологические реакции, то в некоторых исследованиях изучалась роль антивирусной и иммунодепрессивной терапии. Многие из этих исследований плохо контролировались, и их результаты оказались неубедительными. В настоящее время нет четких данных, на основании которых можно было бы рекомендовать иммуномоделирующую или иммуносупрессивную терапию таким пациентам.
Кроме этого, лучше всего избегать назначения нестероидных противовоспалительных средств таким пациентам, так как по данным экспериментов на животных при их применении усиливается повреждение миокарда.
Большинство пациентов полностью выздоравливают без признаков остаточной дисфункции сердца. Эхокардиография позволяет точно оценивать функцию сердца в динамике.
Пока работа сердца не вернется к норме, все больные должны получать ингибиторы АПФ.
При остаточной дисфункции миокарда требуется непрерывное лечение и наблюдение специалиста.
